Изтеглете документ от тук.

О Б Щ И Н С К А     О Р Г А Н И З А Ц И Я

О Б Щ И Н А ……………………….

З А Я В Л Е Н И Е

ЗА ЧЛЕНСТВО № …….
………………………………………………………………...........................
име                                               презиме                                     фамилия
ЕГН: ..............................................
лична карта № .....................изд. на ....................... от .........................
Адрес: гр. /с/................., Община ......................Област.......................
ж.к. ..........................бул../ул./ ........................... № ..., бл. ..., вх. ...,ет.......
Телефони: дом. ........................, мобилен........................
Образование ……………специалност ………….....професия ...................

В съответствие с чл.1, ал.2 от Устава на ПД “Евророма” заявявам, че приемам Устава на Политическо движение “Евророма” и желая да членувам в него. Декларирам, че на основание чл.4, ал.1, т.2 от ЗЗЛД съм съгласен/а/ да бъдат обработвани, отнасящите се до мен лични данни, посочени по-горе, единствено и само във връзка с членството ми в ПД „Евророма”.

Дата ………………………

Подпис: ………………………….

Гр. /с/ ………………………